BLOG – Melhorando o atendimento de pacientes com desconforto respiratório

Todos nós já ouvimos sobre técnicas de triagem no atendimento emergencial, como a triagem START (Simple Triage and Rapid Treatment). E portanto, não de forma diferente, agilizar os cuidados de enfermagem para pacientes com dificuldade respiratória é fundamental para diminuir os riscos e melhorar o prognóstico de nossos pacientes.

Uma adequada preparação da equipe, triagem, avaliação e estabelecimento de um plano de tratamento com base nos sinais clínicos podem aumentar as chances de que o paciente receba alta do hospital com segurança.

Preparação, triagem e avaliação inicial.

 No minuto em que um veterinário, enfermeiro ou um estagiário ouve que uma emergência respiratória está chegando ao hospital, é hora de toda a equipe se preparar. O adequado suprimento de oxigênio para o cérebro e para todo organismo é vital para a manutenção da vida.

Suprimentos e equipamentos para acesso venoso e para administração de oxigênio devem estar disponíveis e prontos para serem usados (mascaras e tubos endotraqueais de diferentes tamanhos e limpos, laringoscópios, cânulas nasais, gaiolas de oxigênioterapia etc) e um plano para fornecer oxigênio suplementar devem estar em prontos antes que o paciente entre na sala de atendimento e toda a equipe deve estar apta e treinada para  implementar este plano.

As etapas imediatas de cuidados de enfermagem, no caso de desconforto respiratório,  devem incluir as seguintes ações:

• Avaliar rapidamente a condição das vias aéreas do paciente e entubar imediatamente, se necessário.
• Em alguns casos,  muito específicos,  talvez seja necessária a realização  de procedimento de traqueostomia, portanto esteja preparado para isso.
• Realizar uma avaliação geral inicial,  dentro do possível, mensurando a temperatura basal do paciente, a frequência respiratória e seu esforço, a frequência cardíaca, os parâmetros de oximetria de pulso (se o paciente permitir), avaliando a cor da membrana mucosa, o tempo de preenchimento capilar e a condição neurológica do paciente.
• Fornecer oxigenoterapia suplementar.
• Obter acesso vascular.
• Iniciar a terapia de resfriamento, em caso de hipertermia.
• Sedar o animal ou aplicar algum ansiolítico, se necessário.
• Obter simultaneamente informações sobre o histórico completo do paciente – lembre-se, uma anamnese completa do do paciente pode guiar e alterar significativamente o plano de tratamento. Fazer perguntas orientadoras ajudará muito na capacidade de reunir um quadro clínico mais completo.

Perguntas importantes para a anamnese:

• Os sinais respiratórios surgiram abruptamente ou o animal vem diminuindo a respiração ao longo do tempo?
• Você dá algum medicamento de uso crônico (diário, semanal ou mensal)?
• O animal tem alguma condição ou doença previamente diagnosticada?
• Isso já aconteceu antes?
• O paciente recebeu anestesia ou sedação recentemente?
• Existe alguma chance de envenenamento ou trauma?
• O animal desapareceu recentemente?
• O animal se cansa frequentemente após o exercício ou no calor?

As respostas a essas perguntas ajudarão a equipe veterinária a determinar se o paciente está sofrendo de uma doença que afeta as vias aéreas superiores, as vias aéreas inferiores, o parênquima pulmonar ou o espaço pleural ou se esta com uma condição aguda.

Fornecer oxigenoterapia suplementar

Uma etapa importante e imediata no tratamento de pacientes com dificuldade respiratória é fornecer oxigênio suplementar. Isso pode ser feito de várias maneiras, inclusive por meio de uma gaiola/caixa de oxigênio, máscara facial ou cânula nasal de oxigênio. O objetivo da oxigenoterapia suplementar é aumentar a porcentagem de oxigênio no ar que o paciente está respirando (FiO2 – fração inspirada de oxigênio –  Tabela 1). A FiO2 normal do ar ambiente é de 21%.

O aumento da FiO2 ao redor do paciente raramente pode ser obtido fornecendo oxigênio “por fluxo” através da tubulação da máquina anestésica,  porque o oxigênio se dispersa muito rapidamente no espaço aberto.

Se uma caixa ou gaiola de oxigênio não estiver disponível e o paciente estiver estressado pela colocação de uma máscara facial ou cânula nasal, uma terapia ansiolítica deve ser considerada para facilitar a suplementação adequada. É importante notar que as cânulas nasais de oxigênio são irrelevantes em raças braquicefálicas devido à sua anatomia facial anormal.

Principais causas de desconforto respiratório

Doença das vias aéreas superiores

As vias aéreas superiores consistem na laringe, traqueia e nasofaringe. A obstrução das vias aéreas ocorre mais comumente em raças braquicefálicas.

As raças caninas mais comumente afetadas incluem Bulldogs, Boxers, Pugs, Cavalier King Charles Spaniels, Shih tzus e Mastins. Entre os gatos, os persas e os britânicos de pelo curto são as raças mais afetadas. Outras doenças das vias aéreas superiores incluem paralisia laríngea (observada com mais frequência em Labradores geriátricos e Golden retrievers e cães com hipotireoidismo), colapso traqueal (Yorkshire terriers e Chihuahuas) e pólipos nasofaríngeos (gatos juvenis).

Os sinais clínicos mais perceptíveis da doença das vias aéreas superiores são esforço inspiratório ruidoso e com estridor e cianose. Esses pacientes muitas vezes necessitam de terapia ansiolítica para facilitar os cuidados de enfermagem adequados (Tabela 2). A sedação com butorfanol, acepromazina ou dexmedetomidina (Figura 2) pode permitir que o paciente fique relaxado o suficiente para tolerar uma máscara facial, colocação de cateter intravenoso e terapia de resfriamento, se indicado.

Tabela 2 – sedativos usados para aliviar a ansiedade e o stress em pacientes com desconforto respiratório severo.

Pacientes com doença das vias aéreas superiores, especificamente raças braquicefálicas, geralmente estão apresentando hipertermia, e o resfriamento progressivo e ativo deve ser iniciado se a temperatura do animal exceder 40,5 ° C.

O resfriamento ativo é obtido pela maximização dos mecanismos de dissipação de calor e pode ser realizado com água fria (mas nao gelada) em todo o corpo, aumentando a circulação de ar sobre o corpo com ventiladores para melhorar a evaporação e fluidoterapia intravenosa.

Deve-se ter cuidado ao iniciar o resfriamento ativo e ele deve ser interrompido assim que a temperatura do paciente cair para 39,5 °C, pois a temperatura corporal continuará a cair e os pacientes podem ficar hipotérmicos.

Dependendo do histórico do paciente, glicocorticóides como fosfato sódico de dexametasona (0,1-0,25 mg/kg via IV lenta) podem ser administrados a critério do veterinário para reduzir o edema da laringe.

O manuseio cuidadoso e a redução do estresse são fundamentais para oferecer cuidados de enfermagem adequados ao paciente em desconforto respiratório. É importante monitorar cuidadosamente os efeitos adversos dos medicamentos ansiolíticos, pois os pacientes podem ficar supersedados e ocluir suas próprias vias aéreas se não forem observados de perto. A oximetria de pulso (com a sonda no lábio, nas falanges dos MPs, na vulva ou prepúcio), eletrocardiograma e pressão arterial (oscilométrica ou Doppler) devem ser monitorados assim que o paciente for tolerante.

Doença das vias aéreas inferiores

A doença das vias aéreas inferiores pode envolver obstrução das vias aéreas expiratórias. Pacientes com obstrução das vias aéreas inferiores são capazes de mover o ar para a traqueia e pulmões, mas apresentam constrição ou obstrução ao tentar expirar, resultando em esforço expiratório.

As doenças das vias aéreas inferiores incluem asma felina (comum em gatos siameses) e bronquite crônica canina (mais comum em cães de raças  como o husky siberiano, malamute do Alasca e samoieda); a doença das vias aéreas inferiores também pode ser resultados de quadros de anafilaxia aguda. Os sinais clínicos incluem tosse, sibilos e engasgos em cães e um padrão de força abdominal na expiração em gatos.

Doença do parênquima pulmonar

A doença do parênquima pulmonar é marcada pela diminuição da complacência pulmonar, o que significa que os pulmões não podem se expandir adequadamente. As doenças do parênquima pulmonar afetam os bronquíolos terminais e respiratórios, o interstício, os alvéolos e o sistema vascular.

Exemplos incluem pneumonia (por aspiração, bacteriana ou viral), edema pulmonar cardiogênico, edema pulmonar não cardiogênico (secundário a engasgos ou quase afogamento, picadas, eletrocussão, sepse, obstrução das vias aéreas superiores e síndrome do desconforto respiratório do adulto) e contusões pulmonares por trauma, como atropelamento por um carro.

Além do esforço inspiratório e expiratório, os sinais clínicos incluem crepitações e sibilos à ausculta torácica.

Os tratamentos incluem diuréticos (edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico), antibioticoterapia e hidratação (pneumonia) e oxigênio suplementar. A nebulização pode ser uma ferramenta de tratamento útil em pacientes com pneumonia.

Doenças do espaço pleural

Pacientes com doença do espaço pleural geralmente apresentam respiração rápida e superficial devido à capacidade limitada do pulmão de expandir e ventilar. Esses pacientes estão geralmente se esforçando muito para respirar. Se o espaço pleural estiver cheio de ar, ou se há tecido neoplásico, líquido ou outros órgãos (p. ex., hérnia diafragmática), os pulmões terão menos espaço para se expandir normalmente. Processos patológicos comuns que resultam em doença do espaço pleural incluem derrame pleural (secundário a insuficiência cardíaca ou neoplasia), pneumotórax (secundário a infecção, material estranho ou trauma) e hemotórax.

A toracocentese para remover ar ou líquido da cavidade pleural pode aliviar quase imediatamente os sinais clínicos nesses pacientes; em alguns casos, um dreno torácico pode ser colocado para facilitar os procedimentos de drenagem. Uma vez que o animal estiver estável, deve -se coloca-lo em uma gaiola/caixa de oxigênio enquanto um plano de diagnóstico está sendo determinado. O diagnóstico pode incluir TFAST (ultrassonografia torácica rápida), radiografia torácica, exame avançado de imagem avançada (tomografia computadorizada, ecocardiografia) e citologia de qualquer fluido aspirado.

Conclusão

Toda a equipe veterinária desempenha um papel crucial na avaliação inicial e no tratamento emergencial de pacientes em desconforto respiratório. A preparação cuidadosa desta equipe, o fornecimento imediato de cuidados iniciais, a avaliação dos sinais clínicos e a obtenção de um histórico cuidadoso do paciente podem melhorar significativamente o prognostico  para esses pacientes. O atendimento destes pacientes visa em um primeiro momento na melhora da oxigenação tecidual e no alivio do desconforto respiratório.

Escrito por  D.V.M Jordan Sanchez para Dvm360.com

https://www.dvm360.com/view/improving-outcomes-for-patients-in-respiratory-distress

References

1. Sumner C, Rozanski E. Management of respiratory emergencies in small animals.Vet Clin Small Anim Pract.2013;43:799-815. doi:10.1016/j.cvsm.2013.03.005
2. Sharp CR. Approach to respiratory distress in dogs and cats. Todays Veterinary Practice.https://todaysveterinarypractice.com/approach-to-respiratory-distress-in-dogs-and-cats. Accessed September 20, 2020.
3. Hemmelgarn C, Gannon K. Heatstroke: Clinical signs, treatment and prognosis.VetLearn.com. http://vetfolio-vetstreet.s3.amazonaws.com/94/d5ef00bd5e11e28e71005056ad4736/file/PV2013_Hemmelgarn2_CE.pdf. 2013. Accessed September 20, 2020.
4. Plumb DC. Plumb’s veterinary drug handbook.5th ed. Wiley-Blackwell; 2011.
5. Hackett T. (2009). Pulmonary parenchymal disease. dvm360. https://www.dvm360.com/view/pulmonary-parenchymal-disease-proceeding. Accessed April 24, 2020.